👨⚕️
Datos del fisioterapeuta🪪
Identificación del paciente🗂
Anamnesis fisioterapéuticaANTECEDENTES RELEVANTES
Diabetes
Hipertensión
Cardiopatía
Reumática
Osteoporosis
Neurológica
Dolor crónico
Cirugía reciente
Fractura previa
Alergia
🧬
Estilo de vida y contexto funcionalNIVEL DE ESTRÉS6
⚡
Evaluación del dolorTIPO DE DOLOR
Punzante
Ardiente
Eléctrico
Sordo / pesado
Opresivo
Quemante
Hormigueo
Calambre
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
EVA ACTUAL6
EVA MÁXIMO6
EVA MÍNIMO3
6/10MODERADO
6/10MODERADO
3/10LEVE
5/10PROMEDIO
💙
Signos vitales y somatometríaIMC26.5SOBREPESO
🩺
Exploración física y funcionalPOSTURA Y ALINEACIÓN
Cabeza adelantada
Hombros protraídos
Hipercifosis
Hiperlordosis
Escoliosis
Asimetría pélvica
Rodilla valga
Pie plano
MARCHA Y MOVILIDAD
📈
Escalas funcionalesEVA TOTAL5/10
ÍNDICE FUNCIONAL GLOBAL50/100
INDEPENDENCIA FUNCIONAL5/10
TOLERANCIA AL ESFUERZO5/10
MOVILIDAD FUNCIONAL5/10
🧑⚕️
Diagnóstico funcional📋
Plan de tratamientoMODALIDADES TERAPÉUTICAS
Terapia manual
Ejercicio terapéutico
Estiramientos
Fortalecimiento
Reeducación postural
Entrenamiento de marcha
Propiocepción
Electroterapia
Termoterapia
Crioterapia
Ultrasonido
Vendaje neuromuscular
📷
Documentación fotográfica clínicaAdjunte hasta 4 imágenes. En esta vista previa quedan visibles dentro de la ficha.
✍️
Consentimiento informado
Yo, el paciente o responsable legal, declaro que he sido informado de manera clara sobre la valoración fisioterapéutica, el plan propuesto, sus objetivos, beneficios, riesgos, alternativas y precauciones.
FIRMA DEL PACIENTE / RESPONSABLE
FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA